PROGRAMME DE SOUTIEN ENTRE PAIRS – FORMULAIRE DE CANDIDATURE À L’INTENTION DES BÉNÉVOLES
Avez-vous 18 ans ou plus?
Oui
Non
Coordonnées
Prénom
Nom de famille
Pronoms
Veuillez sélectionner
Il
Elle
Ils/Elles
Je préfère le préciser moi-même
Le préciser moi-même
Genre
Veuillez sélectionner
Féminin/femme cisgenre
Genre non conforme
Personne intersexe
Masculin/homme cisgenre
Personne non binaire
Personne transgenre
Homme transgenre
Femme transgenre
Personne bispirituelle
Je préfère le préciser moi-même
Veuillez préciser
Courriel
Téléphone
Adresse
Ville
Province
Veuillez sélectionner
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île-du-Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Code postal
Pays
À propos de vous
Quel lien, le cas échéant, avez-vous avec la SP?
Veuillez sélectionner
Je vis avec la SP
Je suis le proche aidant ou la proche aidante d’une personne atteinte de SP
Une personne parmi les membres de ma famille a la SP
Une personne parmi mes amis a la SP
Une personne parmi mes collègues a la SP
Je n’ai aucun lien avec la SP
Je préfère ne pas répondre
Autre
Veuillez préciser la connexion
Date de naissance
Quelle(s) langue(s) parlez-vous couramment?
Anglais
Français
Autre
Autre(s) langue(s)
Champs d’intérêt (veuillez cocher toutes les réponses pertinentes)
Administration (p. ex. faire de l’entrée de données, chercher et compiler de l’information)
Défenses des droits et des intérêts (p. ex. rencontrer des représentantes et représentants élus, aider des personnes atteintes de SP à accéder à du financement)
Événements communautaires (p. ex. apporter mon aide lors de l’enregistrement ou de la distribution de repas à l’occasion d’un événement)
Planification d’événements (p. ex. comité organisateur de la Marche SP ou du Vélo SP)
Occasions de faire partie d’un groupe (p. ex. faire du bénévolat aux côtés de votre équipe au travail)
Marketing et communications (p. ex. faire de la rédaction créative ou du graphisme)
Médias (p. ex. presse écrite, radio, télévision)
Soutien entre pairs (p. ex. animer un groupe d’entraide, offrir au téléphone du soutien à une personne touchée par la SP)
Allocutions publiques (p. ex. témoigner sur votre parcours lors d’un événement, animer une présentation informative)
Représentation de la Société de la SP au sein de votre collectivité (p. ex. établir des partenariats communautaires, promouvoir des événements ou d’autres initiatives organisés par la Société de la SP)
Bien-être (p. ex. animer une séance virtuelle axée sur le bien-être)
Occasions destinées aux enfants et aux adolescents et adolescentes ou aux jeunes adultes (p. ex. participer à l’édification d’une collectivité de jeunes adultes de moins de 39 ans)
Personne à avertir en cas d’urgence
Prénom
Nom de famille
Lien avec cette personne
Courriel
Téléphone
Préférences quant à la communication d’information
(veuillez sélectionner toutes les réponses pertinentes)
J’aimerais que SP Canada me transmette par courriel de l’information au sujet des occasions qu’elle offrira prochainement en matière de bénévolat.
J’aimerais que SP Canada me transmette par courriel de l’information à son sujet, à propos de l’impact de ses activités ainsi que sur les différentes façons dont je pourrais lui prêter main-forte. À cet égard, je comprends que je peux retirer mon consentement en tout temps.
Programme de soutien entre pairs : Communication et information à fournir pour l’établissement d’un jumelage entre vous et une autre personne
En vue de vos échanges avec la personne chargée de coordonner le Programme, quel mode de communication préférez-vous?
Veuillez sélectionner
Téléphone mobile
Courriel
Téléphone résidentiel
Skype
Texto
Téléphone au travail
Commentaires
En vue de vos échanges avec la personne à qui vous apporterez du soutien, quel mode de communication préférez-vous?
Veuillez sélectionner
Téléphone mobile
Courriel
Téléphone résidentiel
Skype
Texto
Téléphone au travail
Quels autres modes de communication vous conviendraient en vue des échanges que vous aurez en tant que bénévole ayant pour mandat d’apporter du soutien à une autre personne?
Bénéficiez-vous actuellement d’un forfait téléphonique vous permettant de faire des appels interurbains sans frais?
Oui
Non
Veuillez préciser pourquoi vous souhaitez faire du bénévolat dans le cadre du Programme de soutien entre pairs offert par SP Canada :
Quels sont vos passe-temps/loisirs préférés (p. ex. cuisine, photographie)?
Avez-vous des enfants? Si c’est le cas, combien d’enfants avez-vous?
La SP et vous : Veuillez fournir de l’information sur vos antécédents de SP ou – si vous souhaitez participer au Programme en vue d’apporter du soutien à une personne proche aidante – sur les antécédents de SP de la personne dont vous vous occupez.
Forme de SP ou maladie connexe
Année du diagnostic
Symptômes
Mobilité
Médicaments (veuillez entrer S. O. si ce point ne s’applique pas)
Traitements ou médecine douce
Situation en matière d’hébergement
Veuillez sélectionner
Établissement de soins de longue durée
À la maison/en appartement/dans une maison mobile
Avec la famille
Autre
Pour toute autre situation, veuillez préciser :
Si vous êtes une personne proche aidante, quel est votre lien avec la personne atteinte de SP ou d’une maladie connexe dont vous prenez soin (p. ex. parent, conjoint ou conjointe, frère ou sœur)?
Mesures d’enquête : Pour participer au Programme, les personnes candidates doivent faire l’objet d’une vérification de leurs antécédents judiciaires.
Le moment venu, accepterez-vous que soit effectuée une vérification de vos antécédents judiciaires par l’entremise de SP Canada (procédure qui sera sans frais pour vous)?
Oui
Non
Information supplémentaire
Y a-t-il autre chose dont vous aimeriez nous faire part?
Autorisez-vous SP Canada à transmettre votre nom à d’autres bénévoles?
Oui
Non
Les renseignements que vous fournirez dans le présent formulaire permettront au personnel de SP Canada d’établir un jumelage entre vous et une autre personne. Autorisez-vous SP Canada à transmettre ces renseignements à l’une des personnes souhaitant obtenir du soutien dans le cadre du Programme?
Oui
Non
Décharge de responsabilité, politiques et procédures
(Le consentement aux éléments suivants est obligatoire pour participer au programme)
Politique relative au code de conduite et de comportements éthiques
Cliquer ici pour accéder à de l’information à ce sujet.
Je donne mon consentement
Directives sur les contraintes d’utilisation des TI
Cliquer ici pour accéder à de l’information à ce sujet.
Je donne mon consentement
Vie privée et confidentialité
Cliquer ici pour accéder à de l’information à ce sujet.
Je donne mon consentement
Accord de décharge de responsabilité applicable à la personne bénévole
Cliquer ici pour accéder à de l’information à ce sujet.
Je donne mon consentement
Politique relative à un milieu de travail et à un environnement propices au respect et exempts de violence, de harcèlement, d’intimidation et de discrimination
Cliquer ici pour accéder à de l’information à ce sujet.
Je donne mon consentement
AODA
Cliquer ici pour accéder à de l’information à ce sujet.
Je donne mon consentement
Je ne donne pas mon consentement
Énoncé relatif aux mesures de sécurité liées à la COVID-19
Je comprends que la santé et la sécurité de la collectivité de la SP, dont je fais partie, constituent la priorité ultime des membres de cette collectivité. Je participe aux efforts qui visent à préserver la santé des personnes atteintes de SP ainsi que celle de nos parents et amis en suivant les recommandations formulées par les autorités de santé publique, notamment en me lavant les mains fréquemment, en portant un masque dans un espace fermé où les mesures d’éloignement physique ne peuvent être appliquées, ainsi qu’en demeurant chez moi lorsque je pense être malade.
Je donne mon consentement
Je ne donne pas mon consentement
Énoncé sur la confidentialité
SP Canada recueille les renseignements personnels de bénévoles dans le but de communiquer à ceux-ci de l’information concernant SP Canada, ses programmes, ses événements et des occasions de bénévolat, ainsi que pour compiler des données statistiques anonymes. En remplissant le présent formulaire, vous consentez par la présente à ce que SP Canada collecte et utilise vos renseignements personnels à ces fins. Si vous avez des questions au sujet de vos renseignements personnels ou de la politique de protection de la vie privée de SP Canada, veuillez communiquer avec notre responsable en matière de confidentialité en écrivant à
priv@scleroseenplaques.ca
.
Je donne mon consentement
Signature du candidat ou de la candidate adulte
Nom
Date
Signature
Veuillez retaper votre nom pour terminer le processus de signature.
Nous nous engageons à prendre des mesures d’accommodement au profit des bénévoles tout au long de leur collaboration à nos côtés. Si vous avez besoin que nous appliquions des mesures d’accommodement à votre égard, veuillez nous le faire savoir en écrivant à
programmes.qc@spcanada.ca
.
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