Demande de subvention pour la qualité de vie
Formulaire d’évaluation – Professionnel ou professionnelle de la santé

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Formulaire d’évaluation à remplir par un professionnel ou une professionnelle de la santé en lien avec une subvention pour la qualité de la vie

Avant de commencer à remplir le présent formulaire, veuillez lire attentivement le document intitulé « Lignes directrices relatives au Programme de subventions pour la qualité de vie destinées à l’acquisition ou à la réparation d’équipement » et vous assurer que vous possédez toute l’information requise pour remplir ce formulaire. Ce dernier nous permet de recueillir de l’information complémentaire en lien avec une demande de subvention pour la qualité de vie destinée à l’acquisition ou à la réparation d’équipement.

Vous pouvez commencer à remplir le formulaire en ligne et enregistrer les données déjà saisies en tout temps à l’aide de la fonction de sauvegarde accessible en haut de la page. Pour soumettre le formulaire, vous devrez avoir rempli tous les champs marqués d’un astérisque (*); les sections ou questions obligatoires laissées sans réponse feront obstacle au processus de soumission du formulaire.
 

Si vous avez des questions à propos de ce formulaire ou du Programme de subventions pour la qualité de vie, ou si vous éprouvez des difficultés relativement à la demande de subvention, veuillez communiquer avec un agent ou une agente info-SP en composant le 1 844 859-6789 ou en écrivant à agentinfosp@scleroseenplaques.ca.
Section A – Information sur la personne faisant la demande de subvention pour la qualité de vie 
Veuillez remplir la section A du formulaire en fournissant les renseignements requis relativement à la personne faisant la demande de subvention pour la qualité de vie destinée à l’acquisition ou à la réparation d’équipement.







Section B – Coordonnées du professionnel ou de la professionnelle de la santé








Section C: Évaluation