Demande de suivi psychologique
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45 - 54
55 - 64
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1. Avez-vous déjà bénéficié d’un soutien psychologique ?
Oui
Non
2. Avez-vous des diagnostiques en santé mentale?
Oui
Non
3. Êtes-vous atteint de la sclérose en plaques ?
Oui
Non
4. Êtes-vous un proche aidant ?
Oui
Non
5. Souhaitez-vous être contacté par téléphone ou courriel ?
Par téléphone
Par courriel
6. Quelles sont les principales répercussions psychologiques que vous ressentez liées à la sclérose en plaques ?
Épuisement
Manque de soutien
Trouble du sommeil
Sentiment de solitude
Perte de motivation
Autre :
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