Programme de soutien entre pairs – Formulaire de candidature

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Bienvenue au Programme de soutien entre pairs! Veuillez noter que l’information fournie dans le cadre du Programme ne remplace aucunement l’avis ou l’opinion en bonne et due forme d’un conseiller professionnel ou d’une conseillère professionnelle. Les gens qui prennent part au Programme de soutien entre pairs, offert par SP Canada, agissent à titre bénévole et non professionnel et ne sont pas en mesure de prodiguer des conseils médicaux. 

Coordonnées











Coordonnées



























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Please note: If you are filling out this application on behalf of someone else, please complete all questions on page 2 of the application from their perspective.

Programme de soutien ponctuel entre pairs 
Les renseignements personnels que vous fournirez ci-après permettront au personnel de SP Canada d’organiser dès que possible une discussion par téléphone avec une personne bénévole. Cette information sera conservée conformément à la Politique de confidentialité de la Société canadienne de la SP et sera utilisée seulement aux fins de coordination du programme de soutien ponctuel entre pairs. Si vous remplissez le présent formulaire au nom d’une autre personne, veuillez fournir l’information concernant cette dernière.

Programme de soutien entre pairs à long terme
Les renseignements personnels que vous fournirez ci-après permettront au personnel de SP Canada d’établir un jumelage entre la personne participante et un pair. Cette information sera conservée conformément à la Politique de confidentialité de la Société canadienne de la SP et sera utilisée seulement aux fins de coordination du Programme de soutien entre pairs. 










Veuillez fournir de l’information sur vos antécédents en lien avec la SP. (Si vous agissez comme aidant ou aidante, veuillez fournir de l’information sur les antécédents en lien avec la SP de la personne dont vous vous occupez.) 








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Mesures d’adaptation


Mesures d’adaptation


Autorisation relative à la base de données des programmes et services 


Autorisation relative à la base de données des programmes et services


Énoncé de confidentialité

Énoncé de confidentialité

Renonciation


Renonciation