Programme de soutien entre pairs – Formulaire de candidature

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Veuillez prendre note que le service francophone de jumelage par les paires est présentement en restructuration. Un délai d’attente est prévu avant qu’un jumelage puisse être fait. Nous désirons nous excuser d’avance pour les délais de réponses inhabituels. Bienvenue au Programme de soutien entre pairs! Veuillez noter que l’information fournie dans le cadre du Programme ne remplace aucunement l’avis ou l’opinion en bonne et due forme d’un conseiller professionnel ou d’une conseillère professionnelle. Les gens qui prennent part au Programme de soutien entre pairs, offert par SP Canada, agissent à titre bénévole et non professionnel et ne sont pas en mesure de prodiguer des conseils médicaux. 

Quelle situation correspond à la vôtre?

Personne atteinte de SP ou d’une maladie connexe, cherchant le soutien d’un pair pour elle-même Aidant ou aidante d’une personne atteinte de SP ou d’une maladie connexe, cherchant le soutien d’un pair pour lui-même ou elle-mêmePersonne agissant comme aidant, aidante, préposé ou préposée aux soins aux côtés d’une personne atteinte de SP ou d’une maladie connexe et remplissant le présent formulaire au nom de cette personne

Coordonnées

Nom :

Prénom :

Nom de famille :

Courriel :

Adresse :

Ville :

Province/territoire :

Code postal :

Téléphone :

Pronoms (veuillez cocher une ou plusieurs options) :

Il Elle Autre (veuillez préciser)

Date de naissance :

Coordonnées

Veuillez nous fournir vos propres coordonnées :

Nom :

Prénom :

Nom de famille :

Lien avec le demandeur ou la demandeuse :

Courriel :

Adresse :

Ville :

Province/territoire :

Code postal :

Téléphone :

Nom de l’entreprise/l’organisme (s’il y a lieu) :

Je remplis le présent formulaire au nom du demandeur ou de la demandeuse après avoir obtenu son consentement direct ou à titre de tuteur légal ou de tutrice légale.

Oui

Coordonnées du demandeur ou de la demandeuse

Nom :

Prénom :

Nom de famille :

Courriel :

Adresse :

Ville :

Province/territoire :

Code postal :

Téléphone :

Pronoms (veuillez cocher une ou plusieurs options) : 

Il Elle Autre (veuillez préciser)

Date de naissance :

J’aimerais que SP Canada me transmette de l’information par courriel.

Oui

J’aimerais recevoir de l’information par la poste de SP Canada.

Oui

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Please note: If you are filling out this application on behalf of someone else, please complete all questions on page 2 of the application from their perspective.

Le programme dont il est ici question comprend deux volets. Veuillez indiquer lequel des deux est concerné par la présente demande :

Soutien entre pairs à long terme (de trois à six mois)Contact illico (Ce volet est offert à l’intention des personnes qui ont une question précise à poser ou qui ont besoin de soutien relativement à un problème particulier en lien avec la SP. L’échange que peut avoir un participant ou une participante avec la personne chargée de l’aider bénévolement ne dure pas plus d’une heure.)

Programme de soutien ponctuel entre pairs

Les renseignements personnels que vous fournirez ci-après permettront au personnel de SP Canada d’organiser dès que possible une discussion par téléphone avec une personne bénévole. Cette information sera conservée conformément à la Politique de confidentialité de la Société canadienne de la SP et sera utilisée seulement aux fins de coordination du programme de soutien ponctuel entre pairs. Si vous remplissez le présent formulaire au nom d’une autre personne, veuillez fournir l’information concernant cette dernière.

Veuillez décrire la question ou le sujet que vous aimeriez le plus aborder dans le cadre de votre discussion avec la personne bénévole. 

Veuillez fournir de l’information sur vos antécédents en lien avec la SP. (Si vous agissez comme aidant ou aidante, veuillez fournir de l’information sur les antécédents en lien avec la SP de la personne dont vous vous occupez.)

Venez-vous de recevoir un diagnostic?

OuiNon

À quand remonte votre diagnostic? 

Moins d’un an Moins de 5 ans Plus de 5 ans 

Forme de SP/maladie connexe :

Année du diagnostic :

Veuillez décrire ci-dessous les symptômes que vous éprouvez actuellement (ou que la personne dont vous vous occupez éprouve actuellement) :

Veuillez préciser toutes les aides à la mobilité que vous utilisez (ou que la personne dont vous vous occupez utilise actuellement) :

Veuillez préciser les médicaments que vous prenez (ou que la personne dont vous vous occupez prend) :

Veuillez fournir tout renseignement qui, selon vous, est pertinent :

Avez-vous besoin de mesures d’adaptation pour participer pleinement au Programme et avoir des échanges avec le ou la bénévole du Programme (p. ex. police de caractères de grande taille dans les courriels ou appels téléphoniques au lieu de courriels)? SP Canada fera de son mieux pour répondre à toutes les demandes, mais elle ne peut garantir qu’elle sera en mesure de le faire. 

OuiNo

If yes: describe briefly and the program coordinator will be in contact to discuss.

La personne au nom de laquelle vous remplissez le présent formulaire a-t-elle besoin de mesures d’adaptation pour participer pleinement au Programme et avoir des échanges avec le ou la bénévole du Programme (p. ex. police de caractères de grande taille dans les courriels ou appels téléphoniques au lieu de courriels)? SP Canada fera de son mieux pour répondre à toutes les demandes, mais elle ne peut garantir qu’elle sera en mesure de le faire.

YesNo

If yes: describe briefly and the program coordinator will be in contact to discuss.

Nous autorisez-vous à entrer dans la base de données des programmes et services de SP Canada les renseignements que vous aurez fournis en remplissant le présent formulaire? Nous avons besoin de consigner vos renseignements dans cette base de données afin d’établir un jumelage entre vous et une personne bénévole dans le cadre du Programme de soutien entre pairs. L’information consignée dans cette base de données interne est conservée de façon confidentielle, et seuls des membres du personnel de la Société de la SP y ont accès.

Je donne mon consentement.

Acceptez-vous que nous communiquions l’information pertinente relative à votre profil (nom et coordonnées) à la personne bénévole chargée de vous offrir du soutien dans le cadre du Programme de soutien entre pairs?

Je donne mon consentement.

Si vous remplissez le présent formulaire au nom d’une autre personne, veuillez confirmer que cette dernière ou son tuteur légal ou sa tutrice légale nous autorise à entrer dans la base de données des programmes et services de SP Canada les renseignements que vous aurez fournis en remplissant ce formulaire. Dans le cadre du Programme de soutien entre pairs, nous avons besoin de consigner ces renseignements dans cette base de données afin d’établir un jumelage entre le demandeur ou la demandeuse et une personne bénévole. L’information consignée dans cette base de données interne est conservée de façon confidentielle, et seuls des membres du personnel de SP Canada y ont accès

Je confirme son consentement.

La personne pour qui vous remplissez le présent formulaire – ou son tuteur légal ou sa tutrice légale – accepte-t-elle que nous communiquions l’information pertinente relative à son profil (nom et coordonnées) à la personne bénévole chargée de lui offrir du soutien dans le cadre du Programme de soutien entre pairs?

Oui

Je comprends que les bénévoles participant au Programme de soutien entre pairs, offert par SP Canada, n’agissent pas à titre professionnel et ne sont pas en mesure de prodiguer des conseils médicaux.

Oui

En donnant mon accord à la présente décharge, je reconnais et comprends l’intention de son contenu; par conséquent, je donne mon accord et je dégage de toute responsabilité, de tout blâme, de toute obligation de réparation pour toute blessure, tout accident, toute atteinte ou perte, tout inconvénient ou dommage subis dans le cadre de ma participation au Programme de soutien entre pairs ou de toute activité associée à ce programme, SP Canada, les sociétés commanditaires, les organismes collaborateurs et toute autre partie reliée à ce programme de quelque façon que ce soit, à titre individuel ou collectif. J’autorise par la présente toute intervention d’urgence nécessaire en cas de blessure ou de maladie. 

Oui

Je comprends que les bénévoles participant au Programme de soutien entre pairs, offert par SP Canada, agissent à titre bénévole et non professionnel et ne sont pas en mesure de prodiguer des conseils médicaux.

Oui