PROGRAMME DE SOUTIEN ENTRE PAIRS – FORMULAIRE DE CANDIDATURE À L’INTENTION DES BÉNÉVOLES

Avez-vous 18 ans ou plus?

OuiNon

Coordonnées

Prénom	Nom de famille
Pronoms	Le préciser moi-même
Genre	Veuillez préciser
Courriel	Téléphone
Adresse	Ville
Province	Code postal
Pays

À propos de vous

Quel lien, le cas échéant, avez-vous avec la SP?

Veuillez préciser la connexion

Date de naissance

Quelle(s) langue(s) parlez-vous couramment?

AnglaisFrançaisAutre

Autre(s) langue(s)

Champs d’intérêt (veuillez cocher toutes les réponses pertinentes)

Administration (p. ex. faire de l’entrée de données, chercher et compiler de l’information)Défenses des droits et des intérêts (p. ex. rencontrer des représentantes et représentants élus, aider des personnes atteintes de SP à accéder à du financement)Événements communautaires (p. ex. apporter mon aide lors de l’enregistrement ou de la distribution de repas à l’occasion d’un événement)Planification d’événements (p. ex. comité organisateur de la Marche SP ou du Vélo SP)Occasions de faire partie d’un groupe (p. ex. faire du bénévolat aux côtés de votre équipe au travail)Marketing et communications (p. ex. faire de la rédaction créative ou du graphisme)Médias (p. ex. presse écrite, radio, télévision)Soutien entre pairs (p. ex. animer un groupe d’entraide, offrir au téléphone du soutien à une personne touchée par la SP)Allocutions publiques (p. ex. témoigner sur votre parcours lors d’un événement, animer une présentation informative)Représentation de la Société de la SP au sein de votre collectivité (p. ex. établir des partenariats communautaires, promouvoir des événements ou d’autres initiatives organisés par la Société de la SP)Bien-être (p. ex. animer une séance virtuelle axée sur le bien-être)Occasions destinées aux enfants et aux adolescents et adolescentes ou aux jeunes adultes (p. ex. participer à l’édification d’une collectivité de jeunes adultes de moins de 39 ans)

Personne à avertir en cas d’urgence

Prénom	Nom de famille
Lien avec cette personne	Courriel
Téléphone

Préférences quant à la communication d’information (veuillez sélectionner toutes les réponses pertinentes)

J’aimerais que la Société canadienne de la SP me transmette par courriel de l’information au sujet des occasions qu’elle offrira prochainement en matière de bénévolat.J’aimerais que la Société canadienne de la SP me transmette par courriel de l’information à son sujet, à propos de l’impact de ses activités ainsi que sur les différentes façons dont je pourrais lui prêter main-forte. À cet égard, je comprends que je peux retirer mon consentement en tout temps.

Programme de soutien entre pairs : Communication et information à fournir pour l’établissement d’un jumelage entre vous et une autre personne

En vue de vos échanges avec la personne chargée de coordonner le Programme, quel mode de communication préférez-vous?

Commentaires

En vue de vos échanges avec la personne à qui vous apporterez du soutien, quel mode de communication préférez-vous?

Quels autres modes de communication vous conviendraient en vue des échanges que vous aurez en tant que bénévole ayant pour mandat d’apporter du soutien à une autre personne?

Bénéficiez-vous actuellement d’un forfait téléphonique vous permettant de faire des appels interurbains sans frais?

OuiNon

Veuillez préciser pourquoi vous souhaitez faire du bénévolat dans le cadre du Programme de soutien entre pairs offert par la Société de la SP :

Quels sont vos passe-temps/loisirs préférés (p. ex. cuisine, photographie)?

Avez-vous des enfants? Si c’est le cas, combien d’enfants avez-vous?

La SP et vous : Veuillez fournir de l’information sur vos antécédents de SP ou – si vous souhaitez participer au Programme en vue d’apporter du soutien à une personne proche aidante – sur les antécédents de SP de la personne dont vous vous occupez.

Forme de SP ou maladie connexe

Année du diagnostic

Symptômes

Mobilité

Médicaments (veuillez entrer S. O. si ce point ne s’applique pas)

Traitements ou médecine douce

Situation en matière d’hébergement

Pour toute autre situation, veuillez préciser :

Si vous êtes une personne proche aidante, quel est votre lien avec la personne atteinte de SP ou d’une maladie connexe dont vous prenez soin (p. ex. parent, conjoint ou conjointe, frère ou sœur)?

Mesures d’enquête : Pour participer au Programme, les personnes candidates doivent faire l’objet d’une vérification de leurs antécédents judiciaires.

Le moment venu, accepterez-vous que soit effectuée une vérification de vos antécédents judiciaires par l’entremise de la Société de la SP (procédure qui sera sans frais pour vous)?

OuiNon

Information supplémentaire

Y a-t-il autre chose dont vous aimeriez nous faire part?

Autorisez-vous la Société de la SP à transmettre votre nom à d’autres bénévoles?

OuiNon

Les renseignements que vous fournirez dans le présent formulaire permettront au personnel de la Société de la SP d’établir un jumelage entre vous et une autre personne. Autorisez-vous la Société de la SP à transmettre ces renseignements à l’une des personnes souhaitant obtenir du soutien dans le cadre du Programme?

OuiNon

Décharge de responsabilité, politiques et procédures

Politique relative au code de conduite et de comportements éthiques Cliquer ici pour accéder à de l’information à ce sujet. Je donne mon consentementJe ne donne pas mon consentement	Directives sur les contraintes d’utilisation des TI Cliquer ici pour accéder à de l’information à ce sujet. Je donne mon consentementJe ne donne pas mon consentement
Vie privée et confidentialité Cliquer ici pour accéder à de l’information à ce sujet. Je donne mon consentementJe ne donne pas mon consentement	Accord de décharge de responsabilité applicable à la personne bénévole Cliquer ici pour accéder à de l’information à ce sujet. Je donne mon consentementJe ne donne pas mon consentement
Politique relative à un milieu de travail et à un environnement propices au respect et exempts de violence, de harcèlement, d’intimidation et de discrimination Cliquer ici pour accéder à de l’information à ce sujet. Je donne mon consentementJe ne donne pas mon consentement	AODA Cliquer ici pour accéder à de l’information à ce sujet. Je donne mon consentementJe ne donne pas mon consentement

Énoncé relatif aux mesures de sécurité liées à la COVID-19
Je comprends que la santé et la sécurité de la collectivité de la SP, dont je fais partie, constituent la priorité ultime des membres de cette collectivité. Je participe aux efforts qui visent à préserver la santé des personnes atteintes de SP ainsi que celle de nos parents et amis en suivant les recommandations formulées par les autorités de santé publique, notamment en me lavant les mains fréquemment, en portant un masque dans un espace fermé où les mesures d’éloignement physique ne peuvent être appliquées, ainsi qu’en demeurant chez moi lorsque je pense être malade.

Je donne mon consentementJe ne donne pas mon consentement

Énoncé sur la confidentialité
La Société canadienne de la sclérose en plaques recueille les renseignements personnels de bénévoles dans le but de communiquer à ceux-ci de l’information concernant la Société de la SP, ses programmes, ses événements et des occasions de bénévolat, ainsi que pour compiler des données statistiques anonymes. En remplissant le présent formulaire, vous consentez par la présente à ce que la Société de la SP collecte et utilise vos renseignements personnels à ces fins. Si vous avez des questions au sujet de vos renseignements personnels ou de la politique de protection de la vie privée de la Société de la SP, veuillez communiquer avec notre responsable en matière de confidentialité en écrivant à priv@scleroseenplaques.ca.

Je donne mon consentementJe ne donne pas mon consentement

Signature du candidat ou de la candidate adulte

Nom	Date
Signature Veuillez retaper votre nom pour terminer le processus de signature.

Nous nous engageons à prendre des mesures d’accommodement au profit des bénévoles tout au long de leur collaboration à nos côtés. Si vous avez besoin que nous appliquions des mesures d’accommodement à votre égard, veuillez nous le faire savoir en écrivant à benevolat@scleroseenplaques.ca.

reCAPTCHA aide à prévenir le spam automatisé.

Le bouton d'envoi sera désactivé jusqu'à ce que vous ayez terminé le CAPTCHA.