Programme de soutien entre pairs

Les renseignements personnels que vous fournirez ci-après permettront au personnel de la Société de la SP d’organiser dès que possible un échange par téléphone ou par courriel avec un bénévole. Cette information sera conservée conformément à la Politique de confidentialité de la Société canadienne de la SP et sera utilisée seulement aux fins de coordination du Programme de soutien entre pairs.

Avez-vous un ou plusieurs enfants? Si oui, combien et quel est leur âge?

Vous habitez :

Quels sont vos passe-temps/loisirs préférés?

Travaillez-vous actuellement?

Veuillez décrire votre emploi actuel ou celui que vous occupiez auparavant :

Veuillez dresser la liste de vos acquis en matière de scolarité, d'études ou de formation qui, selon vous, vous aideraient à bien remplir votre rôle de bénévole :

Faites-vous du bénévolat en ce moment?

Veuillez décrire vos tâches actuelles ou passées à titre de bénévole :

Êtes-vous :

Année du diagnostic

Symptômes

Aides à la mobilité

Médicaments

Autres traitements (traditionnels, complémentaires et parallèles, etc.)

Mode de communication souhaité (veuillez sélectionner toutes les réponses pertinentes) :

TéléphoneCourrielMessagerie instantanée

Qu'est-ce qui vous motive à faire partie de ce programme?

Autres commentaires pour aider la Société de la SP à établir un jumelage adéquat :

Êtes-vous en contact avec un employé ou un bénévole travaillant dans un bureau de la Société de la SP? Si tel est le cas, de qui s'agit-il

Autorisation relative à la base de données des programmes et services

La vérification des antécédents judiciaires est une procédure obligatoire pour tous les bénévoles qui désirent participer au programme de soutien entre pairs. Acceptez-vous que cette vérification soit effecutée par l'entremise de la Société canadienne de la SP (procédure qui sera sans frais pour vous)?

Afin de faciliter l'établissement d'un jumelage entre vous et un pair, nous autorisez-vous à entrer dans la base de données des programmes et services de la Société de la SP les renseignements que vous aurez fournis sur votre formulaire de candidature?

Acceptez-vous que nous communiquions l'information pertinente vous concernant au pair à qui vous offrirez du soutien dans le cadre du Programme de soutien entre pairs?

Informations à partager avec le pair

DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ

En donnant mon accord à la présente décharge, je reconnais et comprends l'intention de son contenu; par conséquent, je donne mon accord et je dégage de toute responsabilité, de tout blâme, de toute obligation de réparation pour toute blessure, tout accident, toute atteinte ou perte, tout inconvénient ou dommage subis dans le cadre de ma participation au Programme de soutien entre pairs ou de toute activité associée à ce programme, la Société canadienne de la sclérose en plaques, les sociétés commanditaires, les organismes collaborateurs et toute autre partie reliée à ce programme de quelque façon que ce soit, à titre individuel ou collectif. J'autorise par la présente toute intervention d'urgence nécessaire en cas de blessure ou de maladie.

Programme de soutien entre pairs - Bénévole